La función manual en pediatría

La función manual en población pediátrica: Terapias emergentes y herramientas de valoración

Desde que trabajo en el ámbito de la Terapia Ocupacional Pediátrica soy aún más consciente de la importancia que tiene la función manual para el desarrollo de otras capacidades y habilidades superiores. Es sorprendente la estrecha relación que hay entre el procesamiento cognitivo y la función manual, especialmente en la etapa infantil.

Todas las experiencias que el niño recibe desde sus primeros momentos sirven de base. Constituyen una preparación para el desarrollo de habilidades que tendrán lugar después.

Este fin de semana, en el curso de Terapias emergentes en la evaluación e intervención del miembro superior en la Parálisis Cerebral hemipléjica (impartido por Judit Villasevil) he podido valorar más aún la importancia que tiene la función de los miembros superiores:

Son una de las principales vías de acceso a la información del entorno

Nos permiten un control inmediato del mundo que nos rodea

Se convierten en esenciales para las actividades de la vida diaria (AVD).

Además de un interesante intercambio de información sobre la CIMT (Constraint Induced Movement Therapy) también conocimos las novedades en cuanto a la Terapia HABIT (Hand Arm Bimanual Intensive Therapy) y herramientas de valoración específica de la extremidad superior en población pediátrica.

A continuación os traslado las conclusiones más importantes y también comparto material y bibliografía.

Estos materiales pueden ser de utilidad si en vuestra práctica diaria trabajáis con niños con dificultades en la función manual (como parálisis cerebral hemipléjica, Parálisis Braquial Obstétrica, entre otros).

Las herramientas de VALORACIÓN:

La valoración debe reflejar el desempeño o las capacidades que posee el niño en ese momento (uso espontáneo, actividades de la vida diaria, aspectos biomecánicos y musculoesqueléticos…) y contar con información del entorno natural del niño.

Las herramientas (escalas, clasificaciones, test, cuestionarios…) normorreferenciadas no son capaces de detectar pequeños. Aunque esos cambios para un niño con hemiparesia si supone un gran avance en su capacidad o destreza.

Es importante desarrollar herramientas criterio-referenciadas, en las que la comparación se realiza con el mismo tipo de población al que se evalúa.

Hay variedad de herramientas que valoran de manera unimanual, ¿pero cuándo usamos nuestros miembros superiores de manera unimanual? En realidad, concebir sólo el funcionamiento de un miembro superior por separado del otro no es observar el uso efectivo de la extremidad.

La única herramienta que valora el desempeño bimanual de manera concisa y basándose en el uso funcional del miembro superior: Escala AHA (Assisting Hand Assessment) ( aún pendiente de validación en población española).

A la hora de valorar debemos considerar las herramientas que tenemos disponibles, tener claro por qué elegimos la herramienta, qué mide realmente, y si es sensible a los cambios que esperamos provocar con la intervención. Si no es sensible no podremos demostrar los cambios obtenidos con nuestro tratamiento.

Como reflexión personal debo añadir que a la hora de desarrollar y diseñar una escala de valoración se debería pensar en que fuese de fácil accesibilidad para garantizar su uso y favorecer la investigación.

Si nos encontramos escalas muy costosas (como la AHA), con necesidad de realizar una formación específica para poderla administrar, se limita mucho su uso en la practica clínica.

A continuación comparto algunos enlaces a herramientas de valoración.

Se trata de herramientas que nos pueden ayudar a mejorar nuestra valoración y guiar la intervención.

MACS: clasificación de la función manual de 4 a 18 años. Disponible en http://www.macs.nu/download-content.php (varios idiomas, hay versión en español)

CHEQ: cuestionario de la experiencia manual en niños de 6 a 18 años. Disponible versión en español en http://www.cheq.se/

HABILHAND kids: medida de la habilidad manual para niños con dificultades en el uso de sus miembros superiores de 6 a 15 años. Disponible en inglés/francés en http://www.rehab-scales.org/abilhand-kids.html

QUEST: (Quality of Upper Extremity Skills Test)Evalúa la calidad de la función de la extremidad superior en 4 dominios desde 18 meses a 18 años http://www.canchild.ca/en/measures/quest.asp

Info sobre la escala AHA (site oficial) http://www.ahanetwork.se/

CIMT vs HABIT

Son terapias emergentes en el tratamiento de la función manual y la extremidad superior para niños

Ambas son terapias intensivas, durante un periodo prefijado de tiempo son llevadas a cabo contando con la colaboración familiar/escolar. Si no existe esta colaboración y compromiso con el tratamiento no podrán ser puestas en marcha.

Tienen un principio y un final, cada protocolo establece los tiempos. Ambas terapias son complementarias.

No se excluyen, y ambas poseen efectividad demostrada en la mejora de la función de la extremidad superior limitada.

A modo esquemático he hecho este cuadro de las principales características de cada una:

CIMT	HABIT
Desarrollada por Taub	Desarrollada por Andrew Gordon y J.Charles
Basada en el “learned non use” (base comportamental)	Basada en reflexiones sobre la CITM: neuroplasticidad, aprendizaje motor.
Detectan un no uso de la extremidad afecta que ha sido aprendido	Detectan déficits en la ejecución bimanual que compromete las AVD
Emplea restricción del movimiento en la extremidad no afecta (dispositivos de restricción)	No hay restricción de movimiento
Periodo de tiempo limitado/definido	Periodo de tiempo limitado/definido
Actividad estructuradaPráctica repetitivaRestricción del lado sano	Actividad estructuradaPráctica repetitivaGraduación de dificultad creciente
Entrenamiento específico de tareas para la extremidad afecta	Actividades funcionales que requieran el uso bimanual
Objetivo: aumentar el uso de la extremidad afectada, evitando el learned non use.	Objetivo: mejorar la coordinación bimanual a través de actividades que impliquen el uso de ambas manos
A partir de 12/18 meses, requisito indispensable colaboración familiar	A partir de 12/18 meses, requisito indispensable colaboración familiar
Complementaria a otros tratamientos, no sustituye al tratamiento convencional de Terapia Ocupacional o FT	Complementaria a otros tratamientos, no sustituye al tratamiento convencional de Terapia Ocupacional o FT
Limitaciones: invasivo (restricción), frustración, seguridad	Limitaciones: evidencia limitada
Resultados positivos demostrados en diversos estudios	Resultados positivos demostrados en los estudios publicados (escasos hasta el momento actual)

Aunque de la CIMT podemos encontrar bibliografía y numerosos estudios, la terapia HABIT aún cuenta con una evidencia más limitada.

Es necesario desarrollar más estudios de alta calidad metodológica. Así se demostraría su efectividad, los efectos a largo plazo y se establecerían herramientas de valoración válidas y fiables.